Volltextveröffentlichungen (3)

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  Krankenversicherung

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• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft haben danach zur Folge, dass Krankenkassen verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche geltend zu machen (vgl. BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R Rn. 35; darauf ausdrücklich verweisend auch BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R Rn. 17; ebenso BSG…, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 10).

  Eine Ermächtigung zur Schaffung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist hat er jedoch - wenn auch für die Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser - verneint (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R Rn. 25).

  Zum anderen ist höchstrichterlich zwischenzeitlich geklärt (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R), dass es sich bei der Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV gerade nicht um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, sondern um eine materielle Präklusionsnorm handelt, so dass die Ausführungen des LSG Baden-Württemberg auch vor diesem Hintergrund nicht tragen.

  Die Regelung ist daher - ebenso wie § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R) - als materielle Präklusionsregelung anzusehen.

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Es sei auf die Entscheidung des BSG vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R (…Rn. 10) zu verweisen, wonach es das Wirtschaftlichkeitsgebot verbiete, Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken.

  Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft haben danach zur Folge, dass Krankenkassen verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche geltend zu machen (vgl. BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R Rn. 35; darauf ausdrücklich verweisend auch BSG…, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R Rn. 17; ebenso BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 10).

  Eine weitere Einschränkungsmöglichkeit des Wirtschaftlichkeitsgebots durch materiell-rechtliche Ausschlussfristen bestehe normativ nicht, sie stehe insbesondere nicht zur Disposition der Vertragspartner (BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R Rn. 39; ebenso BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 10).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft haben danach zur Folge, dass Krankenkassen verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche geltend zu machen (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R Rn. 35; darauf ausdrücklich verweisend auch BSG…, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R Rn. 17; ebenso BSG…, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 10).

  Eine weitere Einschränkungsmöglichkeit des Wirtschaftlichkeitsgebots durch materiell-rechtliche Ausschlussfristen bestehe normativ nicht, sie stehe insbesondere nicht zur Disposition der Vertragspartner (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R Rn. 39; ebenso BSG…, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 10).

 
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Für den Fall der Erhebung der Widerklage wies die Klägerin zudem darauf hin, dass § 8 S. 3 PrüfvV eine abschließende Ausschlussfrist darstelle, die nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17) von der Ermächtigungsgrundlage des § 17 Abs. 2 KHG gedeckt sei.

  Soweit die Klägerin sich auf die Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 Rn. 52) beruft und daraus ein Argument für das Vorliegen einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage zur Vereinbarung von materiell-rechtlichen Ausschlussfristen herleiten möchte, folgt dem der Senat nicht.

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Die objektive Erklärungsbedeutung ist umfassend zu ermitteln (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R Rn. 21).

  Entsprechend hat auch der 1. Senat des BSG ausgeführt, dass die Vorschrift des § 17c Abs. 2 KHG die Parteien der PrüfvV zwar ermächtigt, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R Rn. 19).

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Das BSG hat lediglich im Rahmen einer vom LSG nach Zurückverweisung noch näher zu prüfenden Aufrechnung auf die Frist des § 8 S. 3 PrüfvV Bezug genommen, ohne dass es jedoch die hier streitige Frage vertiefen musste (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R Rn. 27).
• SG Rostock, 04.05.2023 - S 11 KR 151/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist im Rahmen der PrüfvV wäre von der gesetzlichen Ermächtigung in § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 17c Abs. 2 KHG nicht gedeckt (so auch SG Dortmund…, Urteil vom 21.04.2017 - S 49 KR 642/16 Rn. 30; SG Gießen…, Urteil vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 Rn. 32; a.A. SG Rostock, Urteil vom 04.05.2023 - S 11 KR 151/21).
• SG Gießen, 10.11.2017 - S 7 KR 70/16

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist im Rahmen der PrüfvV wäre von der gesetzlichen Ermächtigung in § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 17c Abs. 2 KHG nicht gedeckt (so auch SG Dortmund…, Urteil vom 21.04.2017 - S 49 KR 642/16 Rn. 30; SG Gießen, Urteil vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 Rn. 32; a.A. SG Rostock, Urteil vom 04.05.2023 - S 11 KR 151/21).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Ihr sachlicher Anwendungsbereich ist ebenfalls eröffnet, weil eine Wirtschaftlichkeitsprüfung in Streit steht (vgl. zur Anwendbarkeit der PrüfvV auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen, nicht aber auf Prüfungen sachlich-rechnerischer Art bis zum 31.12.2015 nur BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R Rn. 14 m.w.N.).
• SG Dortmund, 21.04.2017 - S 49 KR 642/16

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22

  Die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist im Rahmen der PrüfvV wäre von der gesetzlichen Ermächtigung in § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 17c Abs. 2 KHG nicht gedeckt (so auch SG Dortmund, Urteil vom 21.04.2017 - S 49 KR 642/16 Rn. 30; SG Gießen…, Urteil vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 Rn. 32; a.A. SG Rostock, Urteil vom 04.05.2023 - S 11 KR 151/21).